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Bedarfsbogen
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Stundenweise Betreuung
24-Stunden-Betreuung
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Straße & Hausnummer:
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Geburtsdatum:
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Größe
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Gewicht
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Wer wohnt im Haushalt:
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Pflegegrad
*
1
2
3
4
5
beantragt
ohne
Erfolgt aktuell eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?
*
Ja
Nein
Welche Tätigkeiten übt der Pflegedienst aus
Medizinische Angaben
*
Depression
Tumor
Diabetes
Schlaganfall
Hypertonie (Bluthochdruck)
Dekubitus
Stoma
Alzheimer
altersbedingte Gehschwäche
Multiple Sklerose
Allgerien
Herzrythmusstörungen
Herzinfakt
Osteoporose
Demenz
Parkinson
chronische Durchfälle
Herzinsuffizienz
Asthma
Rheuma
Krebserkrankung
Bettlägerig
Wollen Sie künftig einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen?
*
Ja
Nein
Sind ansteckende Krankheiten vorhanden (z.B. MRSA):
*
Ja
Nein
Falls ja, welche:
Hörvermögen:
*
keine Probleme
mäßige Probleme
erhebliche Probleme
Sehvermögen:
*
keine Probleme
mäßige Probleme
erhebliche Probleme
Sprachevermögen:
*
keine Probleme
mäßige Probleme
erhebliche Probleme
Hilfsmittel für Hör-, Seh- & sprachliche Einschränkungen:
Orientierung – zeitlich
*
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Orientierung – örtlich
*
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Orientierung – persönlich
*
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Gesichtspflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Mundpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Oberkörperpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Gesäß/Beinpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Intimpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Haarpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Rasieren:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Handpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Fußpflege:
*
Selbstständig
teilweise selbstständig
nur mit Unterstützung
Motorische Einschränkungen in der Bewegung:
*
Selbstständig
mit Unterstützung
Rollstuhl
bettlägerig
Motorische Einschränkungen beim Treppensteigen
*
Selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Motorische Einschränkungen beim Duschen/Baden:
*
Selbstständig
mit Unterstützung
komplett hilfsbedürftig
Motorische Einschränkungen beim An- & Ausziehen:
*
Selbstständig
mit Unterstützung
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel für motorische Einschränkungen:
Transfer
*
Ja
Nein
Hilft die Person beim Transfer mit?
*
Ja
Nein
Wenn ja, wie?
Nahrungsaufnahme:
*
Selbstständig
mit Unterstützung
komplett hilfsbedürftig
Kau-/Schluckstörungen:
*
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Nimmt der/die pflegebedürftige Schlafmittel?
*
Ja
Nein
Hat der/die pflegebedürftige Einschlafprobleme?
*
Ja
Nein
Hat der/die pflegebedürftige Durchschlafprobleme?
*
Ja-braucht Nachts Hilfe
Nein
Schlaf-Wach-Rythmuns gestört
Wie oft/ zu welchen Zeiten?
Wie lange dauert der Nachteinsatz?
Um wie viel Uhr wacht der Klient auf?
*
Um wie viel Uhr geht der Klient zu Bett?
*
Leidet der/die pflegebedürftige unter Inkontinenz?
*
Ja
Nein
Meldet sich die Person, wenn sie zur Toilette muss?
*
Ja
Nein
Hilfsmittel für die Inkontinenz:
Ist der/die pflegebedürftige aktuell in einer Therapie?
*
Nein
Krankengymnastik
Logopädie
psychologische Betreuung
andere
Charakter & Wesen der/des pflegebedürftigen:
*
Kurze Beschreibung des Tagesablaufs der/des Betreuten
*
Wo wohnt der/die pflegebedürftige?
*
städtisch (zentral)
städtisch (außerhalb)
ländlich
Wohnung:
*
Wohnung
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß erreichbar in ca.):
*
0 – 15 Minuten
15 – 30 Minuten
über 30 Minuten
Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft:
*
eigenes Bad
TV
WLAN/Internet
Fahrrad
Auto – Automatikgetriebe
Auto – Schaltgetriebe
Freie Zeit für den Betreuer (jeder Betreuer hat Anspruch auf 2 Stunden Pause pro Tag und 2 x halbe Tage oder 1 ganzen Tag frei) Fur welche Option enscheiden Sie sich?
*
2 x halbe Tage
1 ganzer freier Tag
Wer übernimmt ist dieser Zeit die Betreuung
*
Soll die Betreuungskraft weiblich oder männlich sein?
*
weiblich
männlich
egal
Benötigt die Betreuungskraft einen Führerschein?
*
Egal
Ja
Nein
Wofür wird der Führerschein benötigt
*
Welche Vorstellungen & Erwartungen soll die Betreuungskraft erfüllen?
*
Welche Aufgaben soll die Betreuungskraft übernehmen?
*
Einkaufen
Kochen
Wäsche waschen
Bügeln
Putzen
Begleitung bei Arztbesuchen
Benötigt der Ehepartner Unterstützung?
*
ja
nein
Wie hoch ist das wöchentliche Einkaufsbudget der Familie?
*
Wie unterstützt der Ehepartner den Pflegebedürftigen bei den tatichen Aktivitäten?
*
Welche Tätigkeiten soll die Betreuungsperson vom Ehepartner des Pflegebedürftigen übernehmen?
*
Ist eine Haushaltshilfe im Einsatz?
*
Ja
Nein
Wen ja, wie oft?
Haben Sie Haustiere?
*
Ja
Nein
Wen ja, welche?
Wird im Haushalt an weiteren Stellen Hilfe benötigt?
*
Wann soll Ihre Pflegekraft den Einsatz beginnen?
*
Wie lange soll die Betreuung dauern?
*
bis zu 3 Monate
3 – 12 Monate
auf unbestimmte Zeit
Wie haben Sie von uns erfahren?
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Fleyer
Webseite
Zeitung
Sonstiges
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